La Historia Clínica

La historia clínica es sin lugar a dudas el aspecto más importante del examen ocular, asumiendola como acciòn de cuidado primario de la salud.
Ella es en si misma la herramienta mas compleja y la que requiere de mas experiencia clínica para que los resultados conduzcan al examinador a adoptar la conducta apropiada en cada uno de los casos.
En las profesiones del cuidado de la salud, la historia clínica constituye uno de los aspectos críticos de la evaluación, debido a que por las características y el foco de practica de este tipo de carrera se afrontan aspectos tan complejos como el diagnostico precoz de patologías lo que hace obligante que los aspectos subjetivos, del cuadro que este presente, sean abordados y desarrollados con lujo de detalles de manera que puedan ser comparados con los derivados de los procedimientos diagnósticos aplicados durante la evaluación.
Cada uno de nosotros (en un gran numero de casos) ejerce profesión de manera independiente y muy probablemente hemos tenido que diseñar nuestra propia historia clínica la cual poco a poco a medida que nos habituamos a su uso, nos damos cuenta de que nos faltan aspectos por desarrollar y que a veces “la historia se nos queda corta”.
La historia clínica es un procedimiento clínico complejo que requiere de la reunión de una serie de aspectos que deben ser tomados en cuenta, de manera que se pueda establecer una metodología apropiada para cada uno de los casos y a su vez estos puedan ser analizados siguiendo un criterio multifactorial.
Tanto las capacidades investigativas como las interpretativas deben ser debidamente desarrolladas por el clínico en aras de lograr interrelacionar la información recogida en la historia clínica con la inmensa variedad de patologías oculares y sistémicas que han sido documentadas hasta ahora. Estas habilidades solo pueden ser adquiridas por medio de una vasta experiencia con pacientes y en consultas en las que se pueda tener la oportunidad de ver una gran variedad de cuadros clínicos.
Por otro lado se presenta la disyuntiva de si estamos utilizando en la actualidad un formato de historia clínica que cumpla con los actuales fines de la optometría o si aun seguimos con el criterio uní factorial que se maneja aun en nuestro país.
También en este tema entra el aspecto académico de la profesión sin el cual la experiencia pierde todo sentido, en las profesiones de la salud mantenerse actualizado es una condición sine qua non para que el servicio que propendemos sea de la calidad que se merecen los habitantes de nuestra comunidad.
Es bastante común ver como profesionales y estudiantes subestiman la importancia de este procedimiento fundamental, dejando todo a las pruebas y evaluaciones objetivas esto se evidencia cuando el instructor clínico tiene que realizar una serie de preguntas adicionales al paciente después de que los estudiantes consideran que han terminado con la historia.
En la optometría de hoy en Venezuela, que se parece bastante a la de mediados del siglo XX en otros países, no se puede asumir la conducta que se pregonaba en las aulas donde muchos de nosotros nos formamos en la que se afirmaba que: “los optómetras trabajábamos en los ojos sanos”.
Por supuesto las cosas han cambiado hasta el punto de que lo que se tiene ahora como premisa es: “todo paciente esta enfermo hasta que se demuestre lo contrario”.
Si analizamos estos dos enunciados nos daremos cuenta de que el primero (arrastrado desde la década de los cincuenta hasta mediados de los noventa) aporta más limitaciones que oportunidades de que el acto optométrico se transforme en una acción de salud pública efectiva.
Por el contrario el segundo enunciado nos abre las puertas a la posibilidad de constituirnos en la puerta de entrada al sistema de salud.
Esta diferencia de criterio demuestra inequívocamente que el foco de practica es otro hoy y que el optómetra posee un gran variedad de nuevos conocimientos y dispone de procedimientos diagnósticos de alta tecnología que hacen de nuestra profesión un eje fundamental de a salud preventiva. Es por esta razón que la historia clínica seguida de los procedimientos indicados para cada caso individual y su interrelación constituyen una batería diagnostica tremendamente útil, tanto para el planteamiento de planes terapéuticos como para nuestra máxima profesional de este momento: el aumento del nivel resolutivo del sistema.